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WISS 205
Interventionelle Radiologie VI - Bildgebung zur interventionellen Behandlungsplanung: Leber
18
MaiVeranstaltungsdetails
- Veranstalter
- Deutsche Röntgengesellschaft e.V.
- Art
- Wissenschaftliche Sitzung
- Thema
- Interventionelle Radiologie (Allgemein)
- Zielgruppe
- Andere, Ärzte in Weiterbildung (AiW), Fachärzte, Ingenieure / Naturwiss.
Zertifizierungen
Der RÖKO WIESBADEN wird im Rahmen einer Kongresszertifizierung durch die LÄK Hessen bewertet. Bitte beachten Sie die Hinweise unter A bis Z.
Informationen
- Moderation
- Marco Das (Duisburg)
Bettina Maiwald (Halle (Saale))
Ablauf
15:00 - 15:05
Vortrag (Wissenschaft)
Morphologische Evaluation der Ablationsareale nach CT-gesteuerter Mikrowellenablation von Lebertumoren
Gesa Helen Pöhler (Münster)
Zielsetzung
Ziel dieser Studie ist der systematische Größenvergleich der Ablationsareale nach Mikrowellenablation (MWA) von Lebertumoren in unterschiedlichen Patienten- und Tumorsubgruppen.
Material und Methoden
Retrospektive Auswertung der Ablationsareale nach CT-gesteuerter MWA von 25 malignen Lebertumoren (primär n=21; Metastasen n=4; mediane Größe 17 mm). Alle Tumore wurden mit einer Ablationsposition und 100W über eine Dauer von 10min mit demselben MWA-Generator behandelt. Die Ablationsareale wurden unmittelbar postinterventionell in der portalvenösen Phase volumetriert und in drei senkrecht zueinanderstehenden Ebenen vermessen. Volumina und Durchmesser wurden bei Patienten mit unterschiedlichen Tumorcharakteristika verglichen: Tumorentität (primär vs sekundär), Tumorlage (subkapsulär vs nicht subkapsulär), Tumorvolumen (>6ml vs <6ml), Vorhandensein einer Zirrhose (ja vs nein) und vorausgegangene transarterielle Chemoembolisation und Chemotherapie (ja vs nein) (Shapiro-Wilk Test und Wilcoxon Rank Sum Test; p<0.05 als Signifikanzniveau).Zusätzlich erfolgte ein Vergleich der Durchmesser der Ablationsareale mit den vom Hersteller des MWA-Systems angegebenen zu erwartenden Durchmessern.
Ergebnisse
Das mediane Ablationsvolumen betrug 25cm3 (25-75%: 22,1- 49,9cm3) ohne signifikante Unterschiede zwischen den einzelnen Subgruppen (p>0.05). Die Mediane der Durchmesser in der Querachse zu eingebrachten Antenne (A), in der Längsachse zu eingebrachten Antenne (B) und kraniokaudaler Richtung betrugen 33.4 mm (30.0-38.1 mm), 42.5 mm (35-45.2 mm) und 32.1 mm (29.4-38.4 mm), entsprechend einer Abweichung von den Herstellerangaben um - 6% (A) bzw. + 8% (B).
Schlussfolgerungen
Tumorcharakteristika, das Vorhandensein einer Zirrhose oder eine vorausgegangene TACE hatten in unserer Pilotstudie keinen signifikanten Einfluss auf das Volumen des Ablationsareals. Verglichen mit den Herstellerangaben des verwendeten MWA-Systems sind die resultierenden Ablationsareale im klinischen Setting in der longitudinalen Ebene durchschnittlich etwas größer, in der transversalen Ebene hingegen etwas kleiner. Entsprechende Abweichungen gilt es bei der Interventionsplanung mit dem Ziel einer A0 Ablation zu berücksichtigen.
Teilnahme Young Investigator Award
15:05 - 15:10
Vortrag (Wissenschaft)
Radiomics-basiertes Vorhersagemodell für das Therapieansprechen der Radioembolisation und Überleben bei hepatisch metastasiertem kolorektalen Karzinom
Philipp Schindler (Münster)
Zielsetzung
Evaluation des Nutzens eines Radiomics-gestützten Modells zur Vorhersage des Therapieansprechens und Überlebens von Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen, die mittels transarterieller Radioembolisation (TARE) behandelt wurden.
Material und Methoden
In diese retrospektive Studie wurden n=51 eingeschlossen, die sich einer TARE unterzogen. Das Therapieansprechen wurde anhand der Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) nach 3 Monaten beurteilt. Die Patienten wurden in Responder (komplette/partielle Remission und stabile Erkrankung, n=24) und Non-Responder (progrediente Erkrankung, n=27) unterteilt. Nach Segmentierung des Lebertumorvolumens wurden radiomische Merkmale (RF) aus der baseline CT extrahiert. Das Vorhersagemodell wurde auf der Grundlage einer Radiomics-basierten Signatur erstellt, die eine Klassifizierung des Therapieansprechens mittels multivariater logistischer Regression ermöglicht. Zur Bewertung des klinischen Nutzens des Vorhersagemodells wurde eine Entscheidungskurvenanalyse durchgeführt. Anhand eines im Modell festgelegten Grenzwerts wurden die Patienten entweder einer Gruppe mit hohem oder mit niedrigem Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung zugeordnet. Eine Kaplan-Meier-Analyse wurde durchgeführt, um die Überlebenszeit zwischen Hoch- und Niedrigrisikogruppe zu analysieren.
Ergebnisse
Zwei unabhängige RF unterschieden gut zwischen Respondern und Non-Respondern. Für die Vorhersage des Therapieansprechens betrug die Fläche unter der Receiver-Operating-Characteristic (ROC)-Kurve des Radiomics-basierten Modells 0,75 (95% KI, 0,48-1), was anhand der Entscheidungskurvenanalyse einen größeren klinischen Nutzen ergab als ohne Radiomics-basiertes Modell. In der Hochrisikogruppe war das Gesamtüberleben kürzer als in der Niedrigrisikogruppe (3,4 vs. 6,4 Monate, p<0,001).
Schlussfolgerungen
Dieser Radiomics-basierte Ansatz kann ein wichtiges zusätzliches Entscheidungsinstrument für die Planung der TARE darstellen und dadurch die Patientenselektion optimieren.
15:10 - 15:15
Vortrag (Wissenschaft)
Verbesserte Darstellung hepatischer Läsionen bei MRT-gesteuerten Thermoablationen durch T1-inversion-recovery Bildgebung mit variabler Inversionszeit
Jens Kübler (Tübingen)
Zielsetzung
Verbesserung der nativen Darstellung hepatischer Läsionen im Rahmen MRT-gesteuerter Interventionen.
Material und Methoden
Zwischen März 2020 und April 2022 wurden 44 Patienten (Durchschnittsalter 64 Jahre, Frauen 33 %), bei denen eine MR-gesteuerte Thermoablation von hepatischen Läsionen (hepatozelluläres Karzinom oder Metastasen) geplant war, prospektiv untersucht. 51 Leberläsionen wurden unmittelbar vor Thermoablation intraprozedural charakterisiert. Im Rahmen des Standardprotokolls erfolgte eine native T1-VIBE-Sequenz. Zusätzlich wurden T1-Mapping-Look-Locker-Sequenzen mit acht verschiedenen Inversionszeiten (TI) zwischen 150 ms und 1700 ms acquiriert. Der Kontrast zwischen Läsion und Leber (LLC) wurde zwischen VIBE- und Inversion-Recovery (IR)-Sequenzen für jede TI analysiert.
Ergebnisse
Der mittlere LLC in T1-VIBE-Sequenzen betrug 0,3 ± 0,1. In IR-Sequenzen war der LLC bei TI 230 ms am höchsten (1,04 ± 1,1) und signifikant höher im Vergleich zu der T1-VIBE Sequenz (p < 0,001). In der Subgruppenanalyse zeigten Patienten mit Metastasen eines kolorektalen Karzinoms (CRC) den höchsten LLC bei 230 ms (1,14 ± 1,4) und Patienten mit hepatozellulärem Karzinom bei 550 ms (1,06 ± 1,16). T1-Relaxationszeiten in Leberläsionen waren höher im Vergleich zum angrenzenden Leberparenchym (1184 ± 456 vs. 654 ± 96 ms, p < 0,001).
Schlussfolgerungen
Inversion-Recovery Bildgebung kann zur verbesserten Darstellung von Leberläsionen in der nativen MR-Bildgebung beitragen. Hierbei zeigten niedrige TI zwischen 150 und 230 ms den höchsten Kontrast zwischen Leberparenchym und maligner Läsion.
15:15 - 15:20
Vortrag (Wissenschaft)
miR-21 als prognostischer Biomarker bei mit CT-geführter Hochdosis-Brachytherapie behandeltem HCC
Matthias Stechele (Munich)
Zielsetzung
Untersuchung von Serum-miR-21- und miR-210 als prognostische Biomarker bei mit CT-gesteuerter Hochdosis-Brachytherapie (HDR-BT) behandeltem HCC.
Material und Methoden
: n=24 mit HDR-BT (1x15 Gy) behandelte HCC-Patienten (BCLC A und B) wurden in diese prospektive Studie eingeschlossen. Serum-miR-21- und miR-210 wurden vor und 2 d nach HDR-BT mit RT-PCR quantifiziert. Anhand der im 3-Monats-Intervall durchgeführten Ganzkörper-KM-CT und Gd-EOB-DTPA-MRT der Leber wurden die Patienten in Responder (R, n=12) und Non-Responder (NR, n=12) eingeteilt (Def. R:innerhalb von 6 Mo. kein lokaler Progress, innerhalb von 2 J. kein systemischer Progress; Def. NR: Rezidiv innerhalb von 6 Mo., o. Progress mit >3 Herden, o. mind. Herd von >3cm, o. neue extrahepatische Manifestation innerhalb von 2 J.). Die Biostatistik umfasste parametrische und nicht-parametrische Tests (Mann-Whitney-U-Test) sowie Kaplan-Meier-Kurven.
Ergebnisse
R wiesen einen signifikanten Abfall der miR-21-Werte 2 Tage post HDR-BT auf, während die NR einen signifikanten Anstieg zeigten (Median miR-21 2^-ΔΔCт: Resp.0,73 [IQR 0,34], NR1,53 [IQR 1,48]; p=0,0102). Bei miR-210 zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen R und NR (Median miR-210 2^-ΔΔCт: Resp.0,74 [IQR 0,45], NR0,99 [IQR 1,13]; p=0,8399). Bei den NR betrug die Zeit bis zur systemischen Progression durchschnittlich 351±163 Tage. Kaplan-Meier-Kurven zeigten eine signifikant kürzere Zeit bis zum systemischen Progress der Erkrankung bei steigenden miR-21-Werten (p=0,0095), nicht aber bei miR-210 (p=0,7412).
Schlussfolgerungen
Ein unmittelbar posttherapeutischer Anstieg des miR-21-Serumspiegels ist mit einem schlechteren Therapieansprechen und kürzeren Zeit bis zum systemischen Progress bei HDR-BT-behandeltem HCC assoziiert. Diese Proof-of-Concept-Studie ist ein potenzieller Ausgangspunkt für die weitere Untersuchung von miR-21 als Stratifikator in klinischen interventionell-onkologischen Studien.
15:20 - 15:25
Vortrag (Wissenschaft)
Milzvolumen als prognostischer Faktor bei Patienten mit portaler Hypertension und TIPS-Implantation
Felix Hahn (Mainz)
Zielsetzung
Splenomegalie ist ein häufiger Befund bei Patienten mit portaler Hypertension und das Milzvolumen (MV) wurde als prognostischer Parameter bei verschiedenen Lebererkrankungen vorgeschlagen. Die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stent-Shunts (TIPS) ist ein bewährtes Verfahren zur Verringerung der portalen Hypertension. Unser Ziel war es, die Auswirkungen des MV auf das Gesamtüberleben (OS) und den hepatisch-venösen Druckgradienten (HVPG) nach TIPS-Implantation zu untersuchen.
Material und Methoden
Zwischen 2010 und 2020 konnten wir retrospektiv 199 Patienten mit TIPS und einer inhäusigen, kontrastverstärkten CT-Untersuchung vor der TIPS-Implantation einschließen. Das MV wurde mit einem für die Milzsegmentierung trainierten 3D U-Netz errechnet und mit dem OS, dem Vorhandensein eines spontanen splenorenalen Shunts (SSRS) sowie dem MELD- und ALBI-Score verglichen.
Ergebnisse
In unserer Kohorte korrelierte das MV nicht signifikant mit dem HVPG (Pearson's r=0,12, p=0,09). Patienten mit einem SSRS hatten ein niedrigeres MV als Patienten ohne (258ml/m²±110ml/m² vs. 357ml/m²±223ml/m², p=0,04). Interessanterweise zeigten Patienten mit einem MV über dem Median (295ml/m²) eine verlängerte Überlebenszeit (1-Jahres-OS 0,78 vs. 0,68, 5-Jahres-OS 0,62 vs. 0,40, log-rank p=0,02). Hinsichtlich der Scoring-Systeme ergab eine optimale Stratifizierung prognostische Cut-offs für MELD (Cut-off 19, 1-Jahres-OS 0,68 vs. 0,79, 5-Jahres-OS 0,47 vs. 0,57, log-rank p=0,04), jedoch nicht für ALBI (bester log-rank p=0,2).
Schlussfolgerungen
Obwohl die Korrelation zwischen MV und HVPG schwach war, ergab die Stratifizierung nach dem MV ein signifikant unterschiedliches Überleben zwischen den Gruppen. Während sich die portale Hämodynamik und die Beziehung zur Splenomegalie erneut als komplex erwies, könnte die volumetrische Beurteilung des MV vor und wahrscheinlich die MV-Änderung nach der TIPS-Implantation dazu beitragen Patienten frühzeitig zu identifizieren, die günstig auf das Verfahren ansprechen.
15:25 - 15:30
Vortrag (Wissenschaft)
Nicht-invasive Evaluation des portosystemischen Druckgradienten bei TIPS-Patienten mittels 4D Fluss MRT und Computational Fluid Dynamics
Christoph Riedel (Hamburg)
Zielsetzung
Evaluation der Kombination von 4D Fluss MRT und Computational Fluid Dynamics (CFD) zur nicht-invasiven Abschätzung des portosystemischen Druckgradienten (PSG) bei Patienten mit transjugulärem intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS).
Material und Methoden
Bei 20 TIPS-Patienten wurde prospektiv eine 4D Fluss MRT bei 3T zur Bestimmung der Blutflussrate im TIPS und in der Vena cava inferior (VCI) durchgeführt. Zur Netzgenerierung für die CFD-Simulationen wurden Pfortader, TIPS-Trakt, rechte Lebervene und VCI segmentiert. Pfortader und infrahepatische VCI dienten als Zuflüsse für die mittels 4D Fluss MRT bestimmten Flussraten. Stationäre CFD-Simulationen erfolgten zur Bestimmung eines nicht-invasiven PSG, welcher aus der Differenz zwischen simuliertem Druck in suprahepatischer VCI und Pfortader berechnet wurde. Invasive angiographische Messungen des PSG dienten als Referenz und wurden mittels Pearson-Korrelation mit dem nicht-invasiven, 4D Fluss MRT-/CFD-basierten Druckgradienten verglichen.
Ergebnisse
Die Simulationen ermöglichten die Quantifizierung der Druckverhältnisse in den segmentierten Gefäßen und im TIPS-Stent. Der nicht-invasive PSG korrelierte signifikant mit der invasiven Druckmessung (r = 0.77, p < 0.001). Die invasiven Druckmessungen zeigten bei 11 von 20 Patienten eine portale Hypertension (PSG > 12 mmHg) und bei 9 von 20 Patienten einen PSG ≤ 12 mmHg. Die CFD-Simulationen basierend auf Flussmessungen aus der 4D Fluss MRT ermöglichten eine korrekte Klassifikation hinsichtlich des Vorliegens einer portalen Hypertension in 16 von 20 Patienten (80%).
Schlussfolgerungen
Die Kombination aus 4D Fluss MRT und CFD ermöglicht die nicht-invasive Abschätzung des portosystemischen Druckgradienten bei TIPS-Patienten und könnte daher bei Verdacht auf TIPS-Dysfunktion zur Indikationsstellung einer invasiven Druckmessung herangezogen werden.
Teilnahme Young Investigator Award
15:30 - 15:35
Vortrag (Wissenschaft)
Lebervolumetrie zur Evaluation des Therapieansprechens auf eine Leberarterienchemoinfusion im Vergleich zu den RECIST 1.1-Kriterien bei Aderhautmelanompatienten mit Lebermetastasen
Sebastian Zensen (Essen)
Zielsetzung
Zur lokalen Tumorkontrolle können Lebermetastasen bei Aderhautmelanom durch die Leberarterienchemoinfusion behandelt werden. Aufgrund diffuser Metastasierung ist die kurzfristige Bewertung nach den Kriterien der Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) 1.1 oft schwierig. Die diffuse Organbeteiligung führt häufig zu einer Hepatomegalie, die sich durch Lebervolumetrie (LV) unkompliziert nachweisen lässt. Ziel dieser Studie ist der Vergleich von RECIST 1.1 und LV für die Bewertung des Ansprechens auf die Leberarterienchemoinfusion.
Material und Methoden
In dieser unizentrischen retrospektiven Kohortenstudie wurde bei 143 Patienten (Durchschnittsalter 65,1 ± Standardabweichung 10,9 Jahre, 54% weiblich), die zwischen 10/2013 und 12/2020 behandelt wurden, das Ansprechen auf die Behandlung nach der ersten Leberarterienchemoinfusion mittels RECIST 1.1 und LV in der CT-Bildgebung mit syngo.via (Siemens Healthineers, Deutschland) analysiert. Zur Unterscheidung zwischen "stable disease" (SD) und "progressive disease" (PD) wurde ein Schwellenwert in der LV ermittelt. Das Gesamtüberleben (OS) wurde als die Zeit von der ersten Intervention bis zum Tod berechnet. Die Überlebenskurven wurden mittels Kaplan-Meier-Test und Log-Rank-Test (Mantel-Cox) bewertet.
Ergebnisse
In der Gesamtpopulation betrug das mediane OS (mOS) 13,5 Monate (95%CI 11,2-15,8 Monate). In der LV ist ein Schwellenwert von 10% Zunahme des Lebervolumens geeignet, um Patienten mit signifikant reduziertem OS zu identifizieren (SD: 103/143 Patienten, mOS 15,9 Monate; PD: 40/143 Patienten, 6,6 Monate; p<0,001). Das Ansprechen auf die Behandlung lässt sich auch mit RECIST 1.1 gut beurteilen (PD: 22/143 Patienten, 8,5 Monate; SD: 121/143 Patienten, 14,6 Monate; p=0,0023).
Schlussfolgerungen
Bei Aderhautmelanom-Patienten mit Lebermetastasen ist die LV mit einem Schwellenwert für die Vergrößerung des Lebervolumens von 10% zur Beurteilung des Ansprechens auf die Behandlung geeignet und kann als Ergänzung oder sogar als Alternative zu RECIST 1.1 verwendet werden.
Teilnahme Young Investigator Award
15:35 - 15:40
Vortrag (Wissenschaft)
Prädiktion der Hypertrophie der future remnant liver nach Pfortaderembolisation
Max Masthoff (Muenster)
Zielsetzung
Ziel der Studie war die Evaluation des Vorhersagewertes der präinterventionellen Computertomographie für die Hypertrophie der future remnant liver (FRL) nach Pfortaderembolisation (PE) vor Leberresektion.
Material und Methoden
In diese retrospektive Studie wurden alle Patienten, die zwischen 2018 und 2021 eine rechtsseitige PE mit oder ohne simultanen Verschluss der Lebervenen erhalten haben, eingeschlossen. Eine CT-Volumetrie wurde vor und 2-5 Wochen nach der Embolisation durchgeführt, und hieraus jeweils das standardisierte FRL-Volumen (sFRLV) bestimmt. Zudem erfolgte eine Segmentierung der Leber (ohne Tumor), der Milz sowie von LWK 1 (Knochenmark) mit nachfolgender radiomic feature(RF) Extraktion. Es erfolgte anhand der Klassifikation des Interventionsansprechens (response: Hypertrophie ≥1.33) eine schrittweise Dimensionsreduktion der extrahierten RF mit nachfolgender Erstellung logistischer Regressionsmodelle, die auf ihren Vorhersagewert getestet wurden.
Ergebnisse
Insgesamt wurden n=53 Patienten (f= 21, m=32; mittleres Alter 64±10.5 Jahre) mit primärem oder sekundärem Lebertumor eingeschlossen. sFRLV zeigte einen signifikanten Anstieg von 20.8±7.7% auf 30.4±8.7% nach PE (p<0.001), entsprechend einer mittleren FRL-Hypertrophie von 1.5 ± 0.3fach. Es bestand kein signifikanter Unterschied in der Hypertrophie bei PE mit oder ohne simultane Lebervenenembolisation. Eine sFRLV Hypertrophe von ≥1.33 wurde in n=35 (66%) der Patienten erreicht. Es konnten drei RF, jeweils eins für die Leber, Milz und Knochenmark, identifiziert werden, die gut zwischen einer Hypertrophie ≥1.33 und <1.33 differenzieren konnten. Das resultierende Modell, das die RF MaximumProbability_liver, Skewness_spleen und TotalEnergy_bone einschloss, zeigte einen AUC-Wert von 0.875 für die Vorhersage eines Interventionsansprechens.
Schlussfolgerungen
Diese proof-of-concept Studie zeigt erste Evidenz für einen möglichen prädiktiven Stellenwert der präinterventionellen CT zur Vorhersage der Hypertrophie nach Pfortaderembolisation.
15:40 - 15:45
Vortrag (Wissenschaft)
Vergleich der Gd-EOB-DTPA-verstärkten MRT und der hepatobiliären 99mTc-Mebrofenin-Szintigraphie zur Messung der regionalen Leberfunktion nach Induktion einer Hypertrophie durch Radioembolisation
Matthias Philipp Fabritius (München)
Zielsetzung
Vergleich der Gd-EOB-DTPA-verstärkten MRT und der 99mTc-markierten hepatobiliären Mebrofenin-Szintigraphie (HBS) als bildgebende Leberfunktionstests nach einseitiger Radioembolisation (RE) bei Patienten mit primären oder sekundären Lebermalignomen.
Material und Methoden
23 Patienten mit prim. oder sek. Lebermalignomen, die sich im Rahmen einer prospektiven Studie (REVoluTion) einer Gd-EOB-DTPA-verstärkten MRT unterzogen, wurden ausgewertet. REVoluTion war eine prospektive, offene, nicht-randomisierte, therapieoptimierende Studie mit Patienten, die sich einer rechtsseitigen oder sequentiellen RE bei kontralateraler Leberhypertrophie an einem Zentrum in Deutschland unterzogen. MRT und hepatobiliäre Szintigraphie wurden vor der RE (Baseline) und 6 Wochen danach (Follow-up) durchgeführt. In dieser explorativen Subanalyse wurde die Anreicherung der Leber in der hepatobiliären Phase, normalisiert auf die Milz (Leber-Milz-Verhältnis, LSR) und den Muskel (Leber-Muskel-Verhältnis, LMR) in der MRT mit der Mebrofenin-Aufnahme in der HBS für die gesamte Leber (TL) und getrennt für den rechten (RLL) und linken Leberlappen (LLL) verglichen.
Ergebnisse
Die Mebrofenin-Aufnahme korrelierte sowohl bei der Baseline als auch beim Fllow-up signifikant mit der LSR und LMR der TL (LSR: Erstuntersuchung: r2=0,635, p<0,001; Nachuntersuchung: r2=0,462, p=0,013. LMR: r2=0,473, p=0,011; r2=0,679, p<0,001) und RLL (LSR: r2=0,597, p=0,001; r2=0,483, p=0,010. LMR: r2=0,353, p=0,049; r2=0,644, p<0,001). Bei den LLL korrelierte die Mebrofenin-Aufnahme signifikant mit der LMR (r2=0,464, p=0,013; r2=0,540, p=0,004), während bei der LSR eine signifikante Korrelation nur bei der Nachuntersuchung festgestellt wurde (r2=0,349, p=0,051; r2=0,359, p=0,046).
Schlussfolgerungen
Diese Studie zeigt, dass die Gd-EOB-DTPA-verstärkte MRT und die 99mTc-markierte Mebrofenin-HBS gleichermaßen zur Beurteilung der Zunahme der kontralateralen Leberlappenfunktion nach einseitiger Radioembolisation verwendet werden können.
15:45 - 16:15
Diskussion
Diskussion
Häufige Fragen
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