Einleitung
Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist die Hauptstütze der Behandlung einer Choledocholithiasis. Gallengangsteine werden in 85% bis 95% der Fälle mittels Sphinkterotomie und Steinextraktion mit einem Zubehör, wie z.B. einem Dormia-Korb oder Ballonkatheter, erfolgreich entfernt (1, 2).
Die mechanische Lithotripsie hat sich in den meisten klinischen Studien mit veröffentlichten Erfolgsraten von 90% bis 97% als hocheffizient erwiesen (3, 4). Die Impaktion eines Lithotripterkorbes mit einem eingeschlossenen Stein oder ein Bruch des Zugdrahtes während der mechanischen Lithotripsie tritt bei 0,8% bis 6% der durchgeführten Eingriffe auf (2, 4, 5).
Wir berichten über die erfolgreiche Entfernung eines abgetrennten Dormiakorbs bei einer älteren Patientin mit Choledocholithiasis. Die besondere Schwierigkeit des Falles ergab sich aus dem Umstand, dass der Korb den Ductus hepatocholedochu (DHC) perforierte und dort hängen blieb. Abgetrennte Körbe, die im Gallengang hängen bleiben, sind ungewöhnliche Komplikationen der endoskopischen Entfernung von Gallengangssteinen (5). Diese Komplikation erforderte in der Vergangenheit einen chirurgischen Eingriff. In unserem Fall haben wir einen interventionellen radiologischen Ansatz gewählt, um den zurückgehaltenen Korb mit einer PTCD zu entfernen.
Anamnese
Wir berichten über eine 89-jährige Patientin, die sich ohne wesentliche bekannte Vorerkrankungen nach plötzlich aufgetretenem, mehrmaligem galligem Erbrechen sowie mit Stuhlverhalt bei Obstipationsneigung, auch nach abführenden Maßnahmen, akut in unserer Notaufnahme vorstellte. Klinisch wurde ein geblähtes Abdomen mit Druckschmerz im gesamten Bauch ohne Rigidität festgestellt. Im Laborparameter ergaben sich erhöhte Entzündungs- und Leberparametern (Leukozyten 20 GPt/l, CRP 188 mg/l, Serum Bilirubin: 2.35mg/dl, Gamme-GT: 87.6 U/L; ALP: 121 U/L).
Diskussion
Die Sonographie zeigte Cholezystolithiasis mit erweitertem Ductus hepatocholedochus (DHC) sowie diffuse erweiterte Dünndarmschlingen mit Pendelperistaltik.
In der zur weiteren Abklärung durchgeführten CT-Untersuchung des Abdomens, fand sich ein gedeckt perforiertes Jejunaldivertikel sowie Cholezystolithiasis mit multiplen nebeneinander liegenden Konkrementen im gesamten Verlauf des DHCs. Es wurde eine explorative Laparotomie mit Jejunumsegmentresektion und Seit-zu-Seit-Anastomosierung durchgeführt. In der daraufhin durchgeführten ERCP erfolgte die Papillotomie sowie die Einlage eines Plastikstents in den DHC. In der folgenden Sitzung der therapeutischen ERCP wurde der Plastikstent entfernt, aber beim Versuch einer erneuten mechanischen Lithotrypsie rieß der Draht extracorporal am Drehgriff, so dass der Korb (MTW endoskopie, Wesel, Germany) mit den gefangenen Steinen im DHC hängen blieb und trotz langwieriger Versuche nicht entfernt werden konnte. Nach sofortiger interdisziplinärer Diskussion (Allgemeinchirurgie, Gastroenterologie und Radiologie) wurde für eine interventionelle radiologische Therapie entschieden, um den Dormiakorb zu entfernen.
Am nächsten Morgen erfolgte die Entfernung des Domiakorbs mittels PTCD-Anlage. Die Durchleuchtung des Oberbauchs zeigte den Stein, der den Dormiakorb in situ traf (Abb. A). Nach örtlicher Betäubung und Punktion des ausgewählten rechten Gallenganges wurde der DHC mittels Mikrodraht sondiert und eine Neff-Schleuse gelegt. Nach Kontrastmittelgabe zeigten sich stark gestaute Gallengänge mit multiplen Konkrementen und eine Perforation des DHCs am liegenden Dormiakorb. Es wurde eine 10-F-Arrow-Schleuse (Arrow®, Teleflex, USA) gelegt und mit Hilfe von verschiedenen Materialien, wie 4-F-Pigtailkatheter (INFINITI®, Cordis, USA), One-Snare und EN-Snare Endovaskular System (ONE Snare®, Merit Medical, USA) erfolgte die Mobilisation des Dormiakorbs am distalen Ende sowie die Einziehung einer Schleuse (Abb. B). Im Anschluss konnte der Fremdkörpers zusammen mit der 10-F-Arrow-Schleuse erfolgreich entfernt werden (Abb. C). Aufgrund der Perforation des DHCs wurde eine neue PTCD am rechten Gallengang gelegt. Die Patientin wurde schließlich nach einer längeren Erholungsphase entlassen.
Wir stellen den Fall der erfolgreichen Entfernung eines abgetrennten Dormiakorbs mittels einer PTCD, ohne auf eine konventionelle Laparotomie zurückgreifen zu müssen, vor.
Quellen
1. Attila T, May GR, Kortan P. Nonsurgical management of an impacted mechanical lithotriptor with fractured traction wires: endoscopic intracorporeal electrohydraulic shock wave lithotripsy followed by extra-endoscopic mechanical lithotripsy. Can J Gastroenterol. 2008;22(8):699-702.
2. Nuehaus B, Safrany L. Complications of endoscopic sphinecterotomy and their treatment. Endoscopy. 1981;13(5):197-9.
3. Hochberger J, Tex S, Maiss J, Hahn EG. Management of difficult common bile duct stones. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003;13(4):623-34.
4. Schneider MU, Matek W, Bauer R, Domschke W. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients--effect of technical advances. Endoscopy. 1988;20(5):248-53.
5. Schutz SM, Chinea C, Friedrichs P. Successful endoscopic removal of a severed, impacted Dormia basket. Am J Gastroenterol. 1997;92(4):679-81.
